Granulomatoottinen polyangiitti / Wegenerin granulomatoosi

Yleisyys
Granulomatoottinen polyangiitti voi esiintyä rajoittuneena muotona vain ylähengitysteissä tai laajalle levinneenä eli diffuusina muotona. Noin 80 prosentilla sairastuneista diffuusia muotoa edeltää joskus vuosiakin taudin rajoittunut muoto. Granulomatoottiseen polyangiittiin, lähinnä sen diffuusiin muotoon, sairastuu vuosittain noin kymmenen ihmistä miljoonasta, Suomessa noin 50 ihmistä. Sairastuneiden keski-ikä on 40 vuotta, mutta sairautta voi esiintyä kaikissa ikäryhmissä.

Sairauden piirteet:
Granulomatoottinen polyangiitti on vaskuliitti, jossa verisuonitulehdus kohdistuu pieniin valtimoihin ja laskimoihin sekä hiussuoniin. Sairaus vaurioittaa ensisijaisesti ylähengitysteitä (95 prosentilla), keuhkoja (85 prosentilla) ja munuaisia (75 prosentilla), mutta sen aiheuttamia muutoksia voi esiintyä monessa elimessä ja kudoksessa. Vaurioituneessa kudoksessa voi esiintyä kuolioita, joita ympäröi tulehdussolujen kertymiä, granuloomeja.

Sairaus alkaa tyypillisesti kuumeella, laihtumisella, ylähengitystieoireilla, kuten pitkäaikaisella nenän tukkoisuudella ja karstaisuudella sekä verisellä nuhalla, sivuontelotulehduksella ja välikorvan tulehduksella. Silmäoireina voi esiintyä sidekalvon- ja kovakalvontulehdus tai kyynelpussin tulehdus. Myöhemmän vaiheen tyypillinen silmäoire on niin sanottu proptoosi eli silmämunan työntyminen ulos kuopastaan silmän taakse muodostuneen granulomakudoksen takia. Yksi sairauden tyyppioire on granulomatoottisen kudoksen aiheuttama ääniraon alainen henkitorven ahtauma, johon liittyy käheyttä ja hengenahdistusta. Keuhkoperäisiä oireita ovat yskä, veriyskä, joskus keuhkoverenvuoto ja hengenahdistus.

Munuaistulehduksen eli glomerulonefriitin oireita esiintyy taudin alussa noin 20 prosentilla sairastuneista. Munuaistauti voi vaihdella lievästä ja vähäoireisesta aina nopeasti etenevään, rajuun glomerulonefriittiin, jonka seurauksena voi kehittyä keinomunuaishoitoa vaativa munuaisten vajaatoiminta lyhyessä ajassa.

Tuki- ja liikuntaelinoireita, useimmiten nivelkipua ja/tai lihaskipua, esiintyy valtaosalla sairastuneista. Hermoja ravitsevien verisuonten tulehduksesta johtuva yhden tai useamman ääreishermon halvaus, mononeuritis multiplex, on vaikean vaskuliitin tyypillinen oire. Sitä on Granulomatoottisessa polyangiittissa noin 15 prosentilla sairastuneista.

Noin puolella sairastuneista ilmenee seurannan aikana iho-oireita, joista tyypillisin ihomuutos on ensisijaisesti alaraajoihin kehittyvä pienten ihoverisuonten tulehdukseen liittyvä palpoitava purppura.

Mistä sairaus aiheutuu:
Sairauden syy on edelleen tuntematon. Koska hengitystiet ovat lähes aina mukana tautiprosessissa, pidetään todennäköisenä, että jokin sisään hengitetty tekijä tai hengitystieinfektio laukaisee taudin niillä, joilla on siihen periytyvä alttius. Sairaus ei ole tarttuva.

Diagnostiikka:
Sairauden diagnostiikka perustuu taudinkuvaan, valkosoluvasta-aineiden (ANCA) osoittamiseen ja vioittuneen elimen koepalan tutkimiseen. Vaskuliittiin liittyvän tulehduksen voimakkuutta mitataan verikokeesta laskon eli La:n ja C-reaktiivisen proteiinin eli CRP:n määrityksillä. Verenkuva paljastaa mahdollisen tulehdukseen liittyvän anemian, jolloin hemoglobiini (Hb) on madaltunut. Verenkuvasta paljastuu myös mahdollinen valkosolujen kohoaminen eli leukosytoosi tulehduksen merkkinä. Verihiutaleet eli trombosyytit saattavat kohota tulehduksen merkkinä. Munuaistulehdus voi aiheuttaa kohonneen veren kreatiniinin ja virtsalöydöksenä verivirtsaisuutta ja/tai valkuaisvirtsaisuutta.

Laboratoriotutkimuksista valkosoluvasta-ainemääritykset ovat keskeisiä. Valtaosalla sairastuneista valkosoluvasta-aineiden määrä on suhteessa sairauden kliiniseen aktiivisuuteen. Kohonneita c-ANCA-tyypin vasta-aineita immunofluoresenssitestissä ja niitä vastaavia PR3-vasta-aineita ELISA-tekniikalla mitattuna esiintyy noin 80–90 prosentilla sairastuneista. Positiivinen p-ANCA- ja MPO-vasta-ainelöydös tavataan noin viidellä prosentilla sairastuneista. Noin kymmenellä prosentilla ei voida osoittaa valkosoluvasta-aineita. Näillä henkilöillä on useimmiten Granulomatoottisen polyangiitin rajoittunut muoto tai hoidon ansiosta oireettomassa vaiheessa oleva diffuusi muoto.

Röntgenkuvilla voidaan osoittaa keuhkomuutoksia ja nenän sivuontelovaurioita. Joskus tarvitaan tietokonetomografia ja/tai magneettikuvaus kudosvaurioiden tarkkaan arviointiin. Vaurioituneesta tai  oireilevasta kohde-elimestä otettu koepala varmistaa diagnoosin. Parhaiten kudosnäytteen ottoon soveltuvat nenän limakalvo, munuainen tai joskus keuhkot.

Hoito ja kuntoutus:
Granulomatoottisen polyangiitin hoidossa on kaksi päätavoitetta: 1. Nopeasti käynnistetyllä tehokkaalla lääkityksellä eli induktiohoidolla pyritään rajoittamaan elinvaurioiden laajuus ja vakavuus, kunnes taudin aktiviteetti saadaan sammumaan ja saavutetaan niin sanottu remissio eli oireiden täydellinen tai lähes täydellinen häviäminen. 2. Taudin rauhoituttua pyritään lääkitystä nopeasti keventämällä minimoimaan annetun hoidon joskus vakaviakin sivuvaikutuksia. Tällöin siirrytään remissiota ylläpitävään lääkehoitoon. Ylläpitohoitoa suositellaan jatkettavaksi ainakin 1–2 vuotta remission saavuttamisen jälkeen. Osalla tauti uusii eli relapsoi, jolloin taudin rauhoittamiseksi joudutaan useimmiten käyttämään alkuvaiheen raskaampaa lääkehoitoa.

Granulomatoottiseen polyangiittiin liittyvien nenä-, korva-, kurkku- ja silmävaurioiden korjaaminen voi vaatia leikkaushoitoa. Vaikean munuaisten vajaatoiminnan kehittyessä tarvitaan dialyysihoitoa, joskus myös munuaissiirtoa.

Ennuste:
Diffuusi granulomatoottinen polyangiitti on hoitamattomana hyvin vakava sairaus. Ennen nykyisiä lääkehoitoja keskimääräinen elinikä diagnoosin jälkeen oli viisi kuukautta. Hoidon kehittymisen ansiosta eloonjäämisennuste on kohonnut noin 85 prosenttiin kymmenen vuoden pitkäaikaisseurannassa. Useat sairastuneet elävät vuosikymmeniä.

Sairaus Suomessa:
Tuoreen tutkimuksen mukaan granulomatoottisen polyangiitin ilmaantuvuus on kasvanut 1980-luvun alun 1,9:sta/1 miljoonaa asukasta kohden 1990-luvun lopun 9,3:een/miljoonaa asukasta kohden. Uusien potilaiden keski-ikä oli noussut 45,8 vuodesta 55,0 vuoteen ja diagnostinen viive oli pienentynyt 17 kuukaudesta 4 kuukauteen. On mahdollista että sairauden ilmaantuvuus todella on nousussa, mutta parantunut diagnostiikka voi omalla tavallaan vaikuttaa lukuihin.

Kirjoittaja:
Professori Claes Friman, 2009

Lähde: Harvinaiset-verkosto